Le carcinome hépatocellulaire en France

État des lieux et amélioration du parcours de soin

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est un cancer digestif dont le pronostic est particulièrement défavorable en France avec une survie médiane de 9,4 mois1. Ce taux de mortalité élevé s’explique principalement par de multiples points de rupture dans le parcours de soin des patients2.

En France, un dépistage insuffisant et ne respectant pas les recommandations des experts est à l’origine d’un diagnostic trop tardif du CHC. En effet, moins de 30 % des diagnostics s’effectuent à un stade curable de la maladie. Or, un retard de dépistage, même modeste, a un impact majeur sur la survie des patients1.

Par ailleurs, un retard à l’initiation du traitement et un défaut d’accès au traitement contribuent également au mauvais pronostic du CHC. En France, moins de 30 % des patients atteints de CHC reçoivent un traitement curatif1.

Plusieurs points du parcours patient sont donc à améliorer : respecter les recommandations de dépistage, raccourcir le délai entre diagnostic et traitement, favoriser une approche multidisciplinaire via les RCP et optimiser la coordination du parcours de soin1.

Le carcinome hépatocellulaire pose un problème majeur de santé publique en France avec une mortalité parmi les plus élevées comparée à celle des autres cancers 1. Il s’agit de l’un des trois cancers de plus mauvais pronostic avec le cancer du pancréas et le mésothéliome pleural1. En France, les cancers primitifs du foie (CHC et autres) représentent la 5e cause de mortalité par cancer et la 3e cause de mortalité par cancer digestif3*. Ils comptabilisaient 11 504 nouveaux cas en 20203*.

Le CHC se développe sur une hépatopathie chronique dans plus de 95 % des cas, au stade de cirrhose dans 90 % des cas1. Les facteurs de risque de cirrhose comprennent la consommation excessive d’alcool, les hépatites virales (VHB, VHC), la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD : Non Alcoholic Fatty Liver Disease), le tabagisme et le syndrome métabolique4.

En France, la consommation excessive d’alcool est la première cause de maladie chronique du foie sous-jacente au CHC1. Elle représente 70 % des cas1 et multiplie par 2 le risque de CHC5. La 2e cause de CHC est la NAFLD qui touche 1 français sur 51, 6.

Les projections épidémiologiques prévoient une augmentation de la fraction des CHC dus à la NAFLD corrélée à l’augmentation du taux d’obésité6. Dans les années à venir, la NAFLD pourrait ainsi devenir la première cause de CHC7.
 

Dépistage

Les recommandations européennes et françaises préconisent le dépistage du CHC par échographie abdominale tous les six mois chez quatre populations spécifiques2, 8 :

  • les patients cirrhotiques au stade Child-Pugh A ou B ;

  • les patients cirrhotiques au stade Child-Pugh C en attente de transplantation hépatique ;

  • les patients non cirrhotiques infectés par le VHB à risque intermédiaire ou élevé de CHC (selon la classification PAGE-B pour les patients Caucasiens) ;

  • les patients avec une fibrose avancée F3 mais non cirrhotiques peuvent bénéficier d’un dépistage, selon l’étiologie et le risque individualisé.

Le dépistage chez les malades atteints de cirrhose compensée par échographie semestrielle permet de diagnostiquer le CHC au stade curable dans plus de 70 % des cas9 et réduit la mortalité liée au CHC de 37 %10.

Diagnostic et surveillance

En cas d’identification d’un nodule à l’échographie, la prise en charge dépend de sa taille et de la présence ou non d’une cirrhose sous-jacente2, 8 

  • Si le nodule mesure moins d’1 cm, on effectue un suivi par échographie hépatique tous les 4 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois. En cas d’évolution défavorable (croissance du nodule, apparition de nouvelles lésions), il est recommandé d’approfondir l’échographie avec un CT-scan et/ou une IRM hépatiques.

  • Si la taille du nodule est supérieure à 1 cm, on complète l’examen par CT-scan et/ou IRM.

Les biopsies hépatiques sont indiquées chez les patients dont les imageries ne sont pas concluantes. Elles permettent le diagnostic de certitude du CHC par examen anatomopathologique11. Les biopsies de routine sont généralement contre-indiquées en raison des risques de complications (saignement, ensemencement tumoral) et de faux négatifs11, 12.

Un bilan endoscopique est nécessaire en cas de cirrhose hépatique, à la recherche de signes d’hypertension portale13.

Selon l’EASL, aucun des examens biologiques testés (alpha-fœtoprotéine, alpha-fœtoprotéine-L3 et décarboxyprothrombine) n’est optimal pour le dépistage précoce et la surveillance de routine du CHC à ce jour en raison d’un rapport coût-efficacité insuffisant8.

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Classification

En raison de l’hétérogénéité mondiale du CHC, il n’existe pas de système de stadification universellement utilisé14. 

Le système de stadification du CHC le plus souvent employé et recommandé par l’EASL8 est la classification BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer : classification de la clinique pour le cancer du foie de Barcelone). Elle regroupe des paramètres liés au stade de la tumeur, à la fonction hépatique (score Child-Pugh), à l’état physique (score de performance ECOG : eastern cooperative oncology group) et caractéristiques de la tumeur (taille, nombre de ganglions, dissémination)15.

D'après EASL⁸ et Villanueva¹⁵

Le système BCLC classifie les CHC en 5 stades : très précoce (BCLC 0), précoce (BCLC A), intermédiaire (BCLC B), avancé (BCLC C) et métastatique (BCLC D).
 

Selon le Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD), le traitement du CHC dépend du stade tumoral et du stade de la cirrhose sous-jacente13.

Les traitement curatifs sont disponibles aux stades très précoces (BCLC 0) et précoces (BCLC A)13 :

  • La transplantation hépatique est indiquée dans les tumeurs localisées au foie, uniques de 2 à 5 cm ou jusqu’à 3 nodules de taille < 3 cm, en l’absence de thrombose portale ou hépatique, y compris segmentaire.

  • La résection est le traitement de première ligne pour les patients au stade 0, en l’absence d’hypertension portale cliniquement significative et de trouble de la fonction hépatique.

  • L’ablation regroupe plusieurs techniques percutanées (radiofréquence, micro-ondes, cryoablation, électroporation irréversible). Il s’agit d’interventions mini-invasives disponibles en alternative à la chirurgie pour les tumeurs < 3 cm. Elles sont contre-indiquées en cas d’anastomose bilio-digestive ou d’ascite volumineuse. La tumeur doit être à distance du hile et des grosses voies biliaires et accessible à la ponction guidée par imagerie.

Les traitements palliatifs spécifiques sont indiqués au stade intermédiaire (BCLC B) et, dans certains cas, au stade avancé (BCLC C)13.

  • La chimioembolisation transartérielle (TACE) est indiquée en 1re ligne dans les CHC multinodulaires BCLC B, en l’absence de métastases et de modification significative du flux portal, chez les malades Child-Pugh A ou B7, asymptomatiques, ECOG 0-1.

  • La radiothérapie interne sélective (TICE) est indiquée dans les CHC BCLC B et C avec thrombose portale chez les patients ayant un état général et une fonction hépatique conservés, en échec de traitement systémique ou non-éligible.

Les traitements palliatifs systémiques sont indiqués dans les CHC intermédiaires (BCLC B) avec envahissement hépatique diffus, infiltrant, étendu, non éligibles à la TACE et dans les CHC avancés (BCLC C)13.
Un changement de paradigme a notamment eu lieu avec la mise sur le marché récente d’une association constituée d’une immunothérapie et d’un anticorps monoclonal ciblant le VEGF16.

  • L’association immunothérapie et anti-VEGF est indiqué en 1re ligne dans les CHC intermédiaires (BCLC B) non éligibles aux traitements spécifiques et les CHC avancés (BCLC C)13, 17.

  • Les inhibiteurs de tyrosine kinase sont indiqués en 1re ligne dans les CHC non éligibles pour un traitement spécifique ou en récidive après traitement spécifique chez les patients ayant un état général et une fonction hépatique conservés (Child-Pugh A)13, 17.

  • D’autres inhibiteurs de tyrosine kinase peuvent-être employés en 2e et 3e ligne en cas d’échec des lignes précédentes13, 17.

Au stade terminal (BCLC D), la prise en charge repose sur les traitements symptomatiques et soins de support adaptés13.

Si la classification BCLC propose un algorithme décisionnel validé, elle ne peut répondre à chaque cas particuliers de manière exhaustive, d’autant que l’évolution des patients atteints de CHC est particulièrement hétérogène. La décision thérapeutique doit donc être personnalisée et réévaluée pour chaque patient et l’aboutissement de discussions en réunion de concertation pluridisciplinaire spécialisée17.

D’autres combinaisons thérapeutiques sont en cours de développement, notamment l’association d’immunothérapies et d’inhibiteurs de tyrosine kinase13.

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Plusieurs points d’amélioration du parcours de soin permettraient d’améliorer la prise en charge et ainsi la survie des patients atteints de CHC en France :

  1. Favoriser un diagnostic précoce via un meilleur suivi des patients à risque de développer une cirrhose1

    2. Le médecin généraliste est l’acteur de premier plan pour le dépistage précoce de chronicité ou d’aggravation d’une maladie du foie. Des actions d'information des médecins généralistes devraient être mises en place sur la cirrhose, l’épidémiologie du CHC, les bénéfices du dépistage précoce, et l’impact du pronostic pour le patient18.

    Le respect du délai de 6 mois recommandé pour le dépistage échographique est par ailleurs fondamental. Des systèmes de rappel automatisé semestriel pourraient être mis en place.

    La performance de l’échographie dans le dépistage du CHC est opérateur-dépendante1, 2. Ces examens de dépistage doivent donc être réalisés par des radiologues experts en détection des lésions du foie pour pouvoir atteindre les valeurs de sensibilité (58-89 %) et de spécificité (90 %) rapportées dans la littérature2.

  2. Généraliser une approche multidisciplinaire et le recours aux RCP1

    3. Dès le dépistage effectué, il est nécessaire de confirmer et finaliser le diagnostic de CHC pour adresser ensuite le cas en RCP spécialisée le plus rapidement possible (idéalement, dans un délai inférieur à 15 jours).

    La décision thérapeutique est une étape clé. Plus tôt elle sera prise en RCP de traitement spécialisée dans la prise en charge du CHC, meilleur sera le pronostic.

  3. Coordonner le parcours de soin et favoriser le partage d’informations entre la ville et l’hôpital1, 19

    4. Les infirmier(e)s de coordination (IDEC) ont un rôle essentiel pour coordonner le suivi des patients avec les spécialistes de ville. En France, les IDEC sont majoritairement présents dans les CHU et leurs pratiques ne sont pas standardisées d’un centre à l’autre. Il est donc nécessaire de développer des postes d’IDEC, notamment en dehors des CHU, et d’aider à la standardisation des pratiques de coordination des soins entre la ville et l’hôpital19.

    Par ailleurs, plusieurs outils sont recommandés pour améliorer la communication ville-hôpital dans les deux sens et favoriser la coordination du parcours de soin. On retrouve notamment le dossier médical partagé (DMP), le PACS (« picture archiving and communicating system » : système d’archivage et de transmission d’images) au niveau régional, le DCC (dossier communiquant de cancérologie, favorisant l’échange de données médicales entre professionnels de santé hospitaliers et praticiens libéraux en ville), les programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) et les outils de liaison.
     

Références

  1. Costentin C et al. Parcours de soins du patient atteint de carcinome hépatocellulaire en France : état des lieux en 2017.Bull Cancer 2017;104:752-761.

  2. Goossens N et al. Carcinome hépatocellulaire: nouvelles recommandations de prise en charge. Rev Med Suisse 2018; 4:1508-1511

  3. International Agency for Research on Cancer. France GLOBOCAN 2020. gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/250-france-fact-sheets.pdf

    4. *Données issues de GLOBOCAN

  4. Moon AM et al. Contemporary Epidemiology of Chronic Liver Disease and Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Nov;18(12):2650-2666.

  5. Ganne-Carrié N et al. Hepatocellular carcinoma in the setting of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2019 Feb;70(2):284-293.

  6. Nguyen TTN et al. Epidémiologie et physiopathologie du carcinome hépatocellulaire. Hépato-Gastro et oncologie digestive 2020;27(Suppl. 1):9-16.

  7. Anstee QM et al. From NASH to HCC: current concepts and future challenges. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019 Jul;16(7):411-428. 

  8. EASL. EASL clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2018;69:182-236

  9. Cadier B et al. Early detection and curative treatment of hepatocellular carcinoma: A cost-effectiveness analysis in France and in the United States. Hepatol 2017;65(4):1237-1248.

  10. Miller ZA et al. Screening for hepatocellular carcinoma in high-risk populations. Clin Imaging. 2016 Mar-Apr;40(2):311-4.

  11. Marrero JA et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018 Aug;68(2):723-750.

  12. Rastogi A. Changing role of histopathology in the diagnosis and management of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2018 Sep 21;24(35):4000-4013.

  13. Blanc JF et al. Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD); (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO, AFEF, SIAD, SFR/FRI). Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2021 Mar;45(2):101590.

  14. Kinoshita A et al. Staging systems for hepatocellular carcinoma: Current status and future perspectives. World J Hepatol. 2015 Mar 27;7(3):406-24.

  15. Villanueva A. Hepatocellular carcinoma. NEJM 2019;380(15):1450-1462.

  16. Meyer-Herbon P et al. Carcinome hépatocellulaire: traitement systémique – changement de paradigme. Forum Med Suisse. 2021;21(03-04).

  17. Reig M et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 2022 Mar;76(3):681-693.

  18. Canivet C et al. Évaluation de la connaissance et de la prise en charge des maladies chroniques du foie par les médecins généralistes et les diabétologues en France en 2020. Abstract C0-07. AFEF 2021.

  19. Devictor J et al. Nurse coordinator roles in the management of patients with hepatocellular carcinoma: A French national survey. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2021 May;45(3):101650.

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Établi en juin 2023