La voie de signalisation de l’angiopoïétine-2 (Ang-2) apparaît aujourd’hui comme un acteur majeur de la déstabilisation vasculaire dans les maladies rétiniennes exsudatives telles que la DMLAn, l’OMD et les OVR. En synergie avec le VEGF, Ang-2 participe non seulement à l’angiogenèse pathologique, mais également à l’augmentation de la perméabilité vasculaire et à l’inflammation. 

Les avancées récentes dans la compréhension physiopathologique de ces maladies soulignent le rôle central des voies VEGF et Ang-2 dans le maintien de l’homéostasie vasculaire rétinienne¹.

Les maladies rétiniennes reposent sur des mécanismes distincts qui convergent tous vers une altération de l’homéostasie vasculaire, dominée par l’interaction entre angiogenèse et micro-inflammation^1,2.

• DMLAn : néovascularisation choroïdienne associée à une hyperperméabilité vasculaire induite par le VEGF, dans un contexte de micro-inflammation locale favorisant la progression des lésions. 
• OMD : dysfonction microvasculaire rétinienne, ischémie tissulaire et surexpression de médiateurs pro-angiogéniques et pro-inflammatoires, responsables d’une augmentation de la perméabilité vasculaire et de l’œdème maculaire². 
• OVR : ischémie et hypoxie rétinienne entraînant l’activation des voies angiogéniques et inflammatoires, avec augmentation de la perméabilité vasculaire. 

Dans ces trois pathologies, une micro-inflammation chronique de bas grade agit comme un amplificateur, en stimulant cytokines et facteurs pro-angiogéniques, favorisant la fuite vasculaire et la progression de la maladie.

Malgré le contrôle de l’angiogenèse par les anti-VEGF, une proportion importante de patients présente une activité résiduelle ou une réponse incomplète, suggérant une physiopathologie plus complexe^1,3.

• DMLAn : érosion des gains visuels à long terme malgré un traitement continu, traduisant une persistance de l’activité de la maladie. 
• OMD : activité résiduelle fréquente avec rechutes lors de l’espacement des injections, témoignant d’un contrôle incomplet de la maladie. 
• OVR : persistance de l’œdème maculaire après l’épisode occlusif, malgré une prise en charge anti-VEGF. 

Ces observations cliniques suggèrent que les maladies rétiniennes ne se limitent pas au processus angiogénique. D’autres voies, notamment impliquées dans la déstabilisation vasculaire et l’inflammation, participent à la chronicité et représentent des cibles thérapeutiques complémentaires^1,4,5. 

Au-delà de l’angiogenèse, les maladies rétiniennes impliquent en effet des voies régulant l’intégrité vasculaire, dont le déséquilibre contribue à l’instabilité chronique^6,7.

L’altération de l’équilibre entre signaux stabilisateurs (Ang-1/Tie2) et déstabilisateurs (Ang-2) entraîne trois conséquences mesurables sur la rétine :

• une désorganisation des jonctions endothéliales et une perte d’intégrité vasculaire, 
• une augmentation de la perméabilité vasculaire, 
• la persistance de l’inflammation.

Ces mécanismes agissent en synergie avec l’angiogenèse, mais également de manière partiellement indépendante, contribuant à la chronicité de la maladie. Ils illustrent ainsi la nécessité d’une approche multifactorielle pour une prise en charge durable^6,7 . 

Les maladies rétiniennes exsudatives reposent donc sur une interaction entre différentes voies de signalisation.
La persistance de l’activité clinique malgré les anti-VEGF souligne le rôle clé de la déstabilisation vasculaire et de l’inflammation.
Une approche thérapeutique élargie, prenant en compte les différents facteurs impliqués dans ce mécanisme, apparait ainsi essentielle pour appréhender la complexité de ces pathologies chroniques dans leur globalité.