Les deux congrès convergent vers la même idée : en préparation comme en pharmacie clinique, la pharmacie hospitalière doit accompagner des traitements plus ciblés, souvent plus coûteux, tout en réduisant leur empreinte. Les questions ouvertes ne manquent pas : durée optimale des anticorps-médicaments (ADC), stratégie en cas de maladie résiduelle, accès équitable aux thérapies coûteuses, mesure de l’impact environnemental. Illustration à travers quelques conférences remarquables et remarquées dans les deux congrès.

À Madrid, le cancer du sein HER2-positif a servi de vitrine à une oncologie de plus en plus adaptée au risque. Aux stades précoces, devenus hautement curables avec des taux d’événements inférieurs à 10 % dans les essais récents, l’enjeu n’est plus seulement autour de l’intensité du traitement, mais plutôt de l’adapter au plus juste selon la patiente. Il s’agit avant tout d’individualiser le traitement.
Les schémas débarrassés de la famille de cytotoxiques longtemps incontournables s’imposent pour la majorité des patientes, à efficacité équivalente et toxicité moindre. L’omission du sel de platine paraît faisable au stade II, et certaines tumeurs sans atteinte ganglionnaire pourraient même se passer de chimiothérapie. Imagerie précoce, signatures génomiques et ADN tumoral circulant restent prometteurs, mais pas encore décisionnels en routine.

> Pour la PUI, la conséquence est concrète : des protocoles à réviser et moins de molécules à préparer, mais davantage de passages en hôpital de jour avec la généralisation des schémas hebdomadaires.

À l’autre extrémité du spectre, les patientes à haut risque bénéficient d’une intensification fondée sur les conjugués anticorps-médicaments (ADC), dont les essais se multiplient dans de nombreuses indications. En situation post-néoadjuvante à haut risque résiduel, un ADC de nouvelle génération surpasse le standard historique. Mais le taux de pneumopathies interstitielles est multiplié par six, avec des décès toxiques rapportés.
En néoadjuvant, ce même ADC offre une option sans la famille de cytotoxiques historique pour les formes localement avancées ou inflammatoires. En première ligne métastatique, son association au double blocage anti-HER2 s’impose comme alternative de référence. Chez les patientes porteuses de métastases cérébrales, la survie sans progression systémique médiane atteint 36,5 mois contre 11,0 mois, et la réponse intracrânienne confirmée double presque (51,6 % contre 26,7 %).

> Trois chantiers en découlent pour le pharmacien. La préparation, d’abord : la charge utile cytotoxique des ADC impose les mêmes conditions que les chimiothérapies conventionnelles. La sécurité, ensuite : circuit de signalement précoce des symptômes respiratoires, éducation des patientes et règles claires de suspension ou d’arrêt. L’impact médico-économique, enfin, avec des traitements poursuivis jusqu’à progression et une durée optimale non établie.

Les thérapies orales ajoutées au double blocage en maintenance renforcent par ailleurs le rôle du pharmacien en conciliation médicamenteuse, analyse des interactions et suivi de l’observance, en lien avec la pharmacie d’officine.

À Paris, le Dr François-Xavier Danlos (Gustave Roussy) a rappelé que les inhibiteurs de checkpoints ont révolutionné la prise en charge de nombreux cancers. Leur développement reste pourtant exigeant : toxicités on-target off-tumor, syndrome de relargage cytokinique, fenêtre thérapeutique étroite. Engageurs de lymphocytes T, thérapies cellulaires (CAR-T autologues, allogéniques ou in vivo, TIL, TCR-T) et vaccins personnalisés ouvrent de nouvelles perspectives. L’ESMO en a d’ailleurs fait son temps fort, avec la validation d’une stratégie de vaccination thérapeutique à ARN dans le mélanome.

> Pour la PUI, il faudra anticiper la gestion des toxicités immuno-induites et organiser les circuits des thérapies cellulaires.
Dans le cancer du sein triple négatif métastatique, le Pr Jean-Yves Pierga (Institut Curie) a insisté sur la recherche des biomarqueurs théranostiques dès le diagnostic. Il a aussi souligné la prévention des effets indésirables des nouvelles classes (immunothérapie, inhibiteurs de PARP, ADC) : un terrain naturel pour l’analyse pharmaceutique, le conseil au patient et la coordination ville-hôpital.

Fil rouge de la Journée de Saint-Louis, l’environnement a fait l’objet d’une session dense. Selon le Shift Project, l’achat de médicaments représente 29 % des émissions du secteur de la santé, et celui de dispositifs médicaux 21 %. Environ la moitié de l’empreinte carbone passe donc par les produits de santé. Comme cette empreinte varie de plusieurs ordres de grandeur selon le principe actif, l’essor des thérapies innovantes pourrait peser sensiblement sur le bilan.
Le projet Bulle verte (Hôpital Paris Saint-Joseph) a montré que des leviers existent à chaque étape du circuit : éco-score dans les achats, relais per os, réduction des volumes de dilution et des emballages, équipements de protection réutilisables, réattribution des préparations annulées. La seule réduction des volumes de dilution a permis d’éviter 3 440 poches en cinq mois, soit 230 kgCO2e.
L’enquête de la SFPO révèle toutefois un décalage. 83 % des répondants jugent important ou très important l’impact environnemental de la pharmacie oncologique, mais 73 % estiment ces enjeux peu pris en compte dans l’organisation des PUI. La mutualisation des reliquats et la réattribution des préparations concernent plus de 80 % des unités, mais seules 9 % évaluent leur empreinte carbone et 9 % suivent des indicateurs. Manque de temps et priorité donnée à la sécurité des soins freinent la démarche. Formation, recommandations nationales et outils d’évaluation sont attendus.