L’article 49 de la LFSS pour 2024¹ annonçait une évolution du mode de financement hospitalier. Objectif affiché : sortir d’un financement exclusivement centré sur les volumes d’activité des établissements pour mieux tenir compte des objectifs de santé publique, de la structuration des filières de soins et des besoins territoriaux. Dans le nouveau schéma proposé, la tarification à l’activité (T2A) restait dominante pour les activités dites « standard », des dotations spécifiques étaient mobilisées pour les activités répondant à des « objectifs territoriaux et nationaux de santé publique », tandis que certaines activités de soins aigus relevaient d’un financement mixte. « À ce jour, toutefois, la mise en œuvre est reportée », pointe Cécile Chevance, responsable du pôle Offre de soins, Finances, FHF-Data, Recherche et E-Santé à la Fédération hospitalière de France (FHF).

D’un point de vue règlementaire, un décret d’application² est bien entré en vigueur début 2025, mais sa portée reste très limitée. « Il ne fait que nommer autrement d’anciennes rubriques de crédits », explique Cécile Chevance. Les Missions d’intérêt général et de l’aide à la contractualisation (Migac) sont ainsi devenues respectivement « missions sur objectifs de santé publique » et « missions spécifiques », par exemple. Cela n’entraîne pour autant « ni modification concrète des modalités de financement ni traduction opérationnelle pour les établissements », poursuit-elle.

Plusieurs raisons expliquent l’absence de déploiement effectif de la mesure, à commencer par la mise en œuvre de plusieurs autres réformes majeures du financement engagées ces dernières années. En l’occurrence, la réforme du financement des urgences, des soins de suite et de réadaptation (SSR) et de la psychiatrie. « Ce sont des réformes lourdes, dont tous les effets n’ont pas encore été déployés », souligne Cécile Chevance. Elles impliquent la mise en place de Comités régionaux consultatifs d'allocation des ressources (CCAR) et d’outils, l’appropriation par les acteurs, la mobilisation des Agences régionales de santé, des établissements et des fédérations régionales. « Pour l’instant, les travaux ont surtout porté sur les déterminants financiers, sans encore produire les transformations attendues en matière d’organisation des parcours ou d’adaptation de l’offre de soins », ajoute-t-elle. Ils se tiennent, en outre, dans un contexte post-crise Covid et d’instabilité gouvernementale. Dès lors, l’idée d’enchaîner les réformes apparaît peu réaliste. « Il faut être pragmatique et avancer de façon progressive », reconnaît la FHF.

D’autant que d’autres travaux, qui ne figuraient pas parmi les priorités identifiées dans le cadre de la réforme de 2024, ont également été lancés. C’est le cas de la réforme du financement de la dialyse et de la radiothérapie, engagée dans le cadre de la LFSS pour 2025. Sa mise en application a toutefois été reportée à 2027, en raison d’un point de blocage. En effet, pour la FHF, « cette réforme doit embarquer tout le monde ». Or, en l’état actuel des textes, seuls les établissements de santé sont aujourd’hui concernés. « La LFSS pour 2026 devait corriger cette lacune juridique et étendre la réforme au secteur libéral mais la disposition du projet de loi qui le prévoyait a été supprimée lors des débats », regrette Cécile Chevance.

Il n’en demeure pas moins que la réforme de 2024 devra se mettre en place. Dans ce cadre, deux chantiers prioritaires ont été identifiés, dont l’un sur les soins critiques. Mais pour la FHF, la méthode pose problème. « Des travaux techniques ont été lancés sur la base de constats, notamment issus du rapport d’une mission IGA³, sans que des objectifs stratégiques aient été définis au préalable, notamment en termes d’organisation de l’offre de soins dans les territoires et de gains capacitaires », déplore Cécile Chevance. Elle rappelle, en outre, que la réforme du financement des soins critiques devait accompagner « la refonte du régime des autorisations des anciennes Unités de soins continus (USC), notamment en nouvelles Unités de soins intensifs polyvalents (USIP) », une réforme qui monte actuellement en charge, ainsi que « la structuration de l’ensemble de la filière des soins critiques, incluant la réanimation, les USIP, les USIP dérogatoires ainsi que les USC qui ne deviendront pas USIP et sortiront donc de la filière ou seront transformées en unités de soins renforcés ».

« Pour nous, il faut une vision d’ensemble, détaille-t-elle. On ne peut pas traiter les sujets en silos, parce que les sujets ne sont pas dissociés. En cas de nouvelle crise sanitaire majeure, par exemple, nous serons sans doute amenés à transformer des lits d’USIP en lits de réanimation, comme ce fut le cas pendant le Covid. C’est un continuum de soins, dans les mêmes lieux, sur des plateaux techniques regroupés. » Après avoir été interrompues, les discussions ont donc repris. Elles se concentrent désormais sur une redéfinition médicale des critères déclenchant les suppléments de financement, en attendant la poursuite de travaux plus globaux. « Mais nous n’avons pas de visibilité à ce jour », reconnaît la FHF.

Autre priorité identifiée : la valorisation des soins non programmés. Là encore, la méthode retenue a suscité de fortes réserves. Les premiers travaux ont ciblé la chirurgie, excluant la médecine, pourtant au cœur de l’activité non programmée hospitalière. « Commencer sans embarquer la médecine n’avait pas de sens », souligne Cécile Chevance, qui rappelle que 40 à 50 % des séjours de médecine avec nuitée proviennent des urgences. « Nous avons alerté le ministère et la méthodologie devrait être revue. Mais nous n’avons, depuis, plus de nouvelles. Les travaux sont à l’arrêt depuis plus d’un an. »