Comment déclarer un effet indésirable à Roche ?

Formulaire de déclaration d'un effet indésirable

Seules les informations pertinentes pour l'évaluation de l'effet indésirable doivent être complétées.

Informations notificateur


Informations patient


Informations des traitements Roche


Informations autres traitements

Autre traitement numéro 1

Autre traitement numéro 2


Autre traitement numéro 3


Autre traitement numéro 4


Informations des effets indésirables


Informations complémentaires

* Champs obligatoires à compléter

Roche, dans le cadre de ses obligations légales de pharmacovigilance, traite des données concernant votre identité, en lien avec l’effet indésirable, résultant de l’utilisation d’un de ses médicaments, que vous avez notifié. Seules ont accès à vos données, les personnes habilitées de Roche SAS (filiale française) et celles des sociétés agissant pour son compte, ainsi que les organismes publics nationaux ou communautaires en charge de la pharmacovigilance.

Sont aussi destinataires de vos données sous une forme anonymisée, les filiales de Roche à l’étranger et les organismes étrangers en charge de la pharmacovigilance.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
Vous pouvez y accéder en vous adressant au Correspondant Informatique et Libertés, france.cil@roche.com, 4 Cours de l’Ile Seguin, 92650 Boulogne Billancourt, 01 47 61 40 00.
Roche SAS n’ayant pas accès à l’identité du patient concerné par la notification, nous vous prions de bien vouloir lui transmettre oralement les informations ci-dessus en lui précisant qu’il/elle peut exercer ses droits auprès de Roche SAS par votre intermédiaire.

M-FR-00002903-4.0
Établi en novembre 2022