Économie de la santé
26/01/2023
LFSS 2023 : la prévention avant tout
Après cinq recours au 49.3, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023 a été considéré comme adopté le 2 décembre 2022. Promulgué le 24 décembre 2022, après la censure de 12 articles par le Conseil constitutionnel, le texte comporte des mesures importantes notamment en prévention et comprend aussi quelques dispositions concernant les pharmacies et les pharmaciens hospitaliers.
La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2023 s’inscrit dans un contexte particulier : crise de l’hôpital, inégalité d’accès aux soins qui s’est accentuée depuis la crise sanitaire, nouvel équilibre politique à l’Assemblée nationale et lancement, en parallèle, du Conseil national de la refondation (CNR) avec son volet Santé.
Le texte présenté par le Gouvernement en septembre 2022 poursuit deux grands objectifs en matière de santé : la mise en œuvre du « virage préventif » et l’amélioration de l’accès à la santé pour tous. Il marque cependant la fin du « quoi qu’il en coûte » avec des mesures renforçant la lutte contre les fraudes et des dispositions visant à « garantir la soutenabilité de la sécurité sociale ».
En 2023, le déficit devrait ainsi s’élever à 7,1 milliards d’euros en 2023, soit une nette « amélioration » par rapport à 2022, qui avait affiché un déficit de 18,9 milliards d’euros. L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) est fixé à 244 milliards d’euros, soit +3,5 % hors dépenses exceptionnelles liées au Covid (-0,8 % par rapport à l’Ondam de 2022 en tenant compte de ces dépenses), dont 100,7 milliards pour les établissements de santé et 103,9 milliards pour la ville. Des économies sont prévues pour les médicaments (800 millions d’euros), les laboratoires de biologie, l’imagerie et auprès des complémentaires santé. Le gouvernement a cependant ajouté 1,1 milliard en faveur des hôpitaux, notamment pour soutenir les services de pédiatrie et compenser les surcoûts liés au Covid-19.
Prévention et organisation des soins
Les mesures les plus importantes concernent la prévention. La première porte sur la création de rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie (20-25 ans, 40-45 ans, 60-65 ans) afin de faire le point sur l’état de santé des personnes et prévenir l’apparition de facteurs de risque ou de pathologies (article 29). Divers thèmes seront abordés selon l’âge des patients : vaccination, dépistage des cancers, santé sexuelle, habitudes de vie, dépistage auditif et visuel, santé mentale, etc.
Afin d’améliorer la couverture vaccinale de la population, les pharmaciens d’officine pourront prescrire des vaccins selon une liste établie par arrêté (article 33). En matière de santé sexuelle, le dépistage des infections sexuellement transmissibles sera possible sans ordonnance dans les laboratoires de biologie médicale (article 30). Il sera intégralement remboursé pour les jeunes de moins de 26 ans. La contraception hormonale d’urgence (pilule du lendemain) sera délivrée gratuitement dans les pharmacies à toutes les femmes, quel que soit leur âge (article 32).
Concernant l’expérimentation du cannabis thérapeutique, elle est prolongée d’un an, à savoir jusqu’en mars 2024.
Le PLFSS prévoyait également plusieurs mesures en termes d’organisation des soins. L’article 42 visait ainsi à réduire le recours à l’intérim de jeunes professionnels, dont les pharmaciens, en début de carrière par les établissements de santé, laboratoires de biologie médicale, établissements de services médico-sociaux. L’objectif était de renforcer la régulation de l’intérim des professionnels de santé dont le coût annuel à l’hôpital public est passé de 500 millions d’euros en 2013 à 1,4 milliard d’euros en 2018. Cet article a été censuré par le Conseil constitutionnel, donc supprimé de la LFSS.
Médicaments et PUI
D’autres dispositions visent la régulation des dépenses de produits de santé. Ainsi, l’article 54 instaure de nouvelles modalités de fixation du prix des médicaments de thérapie innovante. Un tarif de responsabilité et un prix limite de vente aux établissements de santé sont fixés par négociation entre le laboratoire et le Comité économique des produits de santé (CEPS). Si le laboratoire demande un prix supérieur à un seuil décidé par arrêté, le coût du traitement devra être fixé par convention entre le laboratoire et le CEPS ou, à défaut, par décision du CEPS. Le médicament sera alors remboursé aux établissements en sus des prestations d’hospitalisation, dans les conditions de la liste en sus, mais avec des aménagements : le tarif de responsabilité sera fixé de manière à ce que le montant total (nombre d’unités X tarif de responsabilité) soit inférieur à un forfait de thérapie innovante fixé par arrêté, et le prix limite de vente devra être égal au tarif de responsabilité. Si le coût du traitement fixé par convention avec le CEPS ou par décision du CEPS est supérieur au montant (nombre d’unités X tarif de responsabilité), l’Assurance Maladie réalisera un ou plusieurs versements annuels au laboratoire selon des modalités définies par décret. Le nombre, les montants, les conditions et les échéances de ces versements sont fixés par la convention et tiennent compte des données d’efficacité du médicament concerné. En cas d’échec du traitement pour un patient, notamment en cas de décès ou d’administration concomitante ou séquentielle d’un autre traitement à même visée thérapeutique, les versements cesseront.
L’article 54 ajoute aussi une condition supplémentaire pour l’octroi de l’accès précoce d’un médicament : la décision sera subordonnée à l’absence d’avis défavorable émis par le comité des médicaments à usage humain de l’EMA (Agence européenne du médicament).
L’article 56 prévoit, par ailleurs, que les médicaments inscrits sur la liste de rétrocession et délivrés par une pharmacie à usage intérieur, ne pourront être pris en charge que s’ils figurent sur une liste établie dans des conditions fixées par décret.
Enfin, l’article 58 prévoit que les dispositifs médicaux (DM) faisant l’objet d’une prise en charge transitoire, seront entièrement pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, en sus des prestations d’hospitalisation, lorsqu’ils auront été utilisés durant une hospitalisation.
Le 49.3 : dans quels cas ?
La Première ministre Élisabeth Borne a recouru cinq fois à l’article 49.3 de la Constitution pour faire adopter le PLFSS pour 2023. Il permet l’adoption sans vote d’une loi dans le cadre de l’examen d’un projet de loi en séance publique à l’Assemblée nationale. Le Premier ministre, après délibération du Conseil des ministres, peut ainsi engager la responsabilité du Gouvernement sur le vote d’un projet de loi de finances, d’un PLFSS ou d’un autre projet ou proposition de loi. Le recours au 49.3 entraîne la suspension immédiate du débat parlementaire. Le texte est alors considéré comme adopté, sans être soumis au vote, sauf si une motion de censure est déposée dans les 24 heures qui suivent. Si elle est adoptée à la majorité des députés, le texte est rejeté et le Gouvernement renversé. Hors projets de loi de finances ou de financement de la sécurité sociale, l’article 49.3 ne peut être utilisé que sur un seul texte au cours d’une même session parlementaire.
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