Pharmacotechnie
18/11/2021

Covid-19 : un recours accru à l’HAD pour assurer la continuité des soins

Face à la crise sanitaire, un certain nombre d’établissements de soins se sont tournés vers des structures alternatives type HAD afin d’assurer la continuité de la prise en charge de certains de leurs patients. C’est notamment le cas de ceux de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Aperçu.

Le service d’Hospitalisation à domicile (HAD) de l’AP-HP « travaille, depuis des années, avec 26 établissements d’Ile-de-France, qu’ils soient ou non de l’AP-HP », précise Bénédicte Mittaine Marzac, pharmacienne responsable. Et ce, pour assurer de nombreuses prises en charge en oncologie, néonatalogie, obstétrique, soins palliatifs, plaies complexes, gériatrie, post-chirurgie, infectiologie, neuro-handicap, rééducation…mais surtout « en hématologie adulte comme pédiatrique » qui concentre à peu près 90 % de l’activité du service, détaille-t-elle. Jusqu’en mars 2020, cela représentait, en moyenne, par an, la prise en charge de 1000 patients et l’administration de 13 000 préparations (chimiothérapie, immunothérapie…).

Un tiers de patients en plus

Lors du pic de la pandémie de Covid-19, le service a toutefois enregistré une augmentation de 32 % du nombre de patients traités et de 28 % du nombre de préparations délivrées ayant « majoritairement concerné les tumeurs solides, principalement le cancer du sein, même si les hémopathies malignes sont restées les plus fréquentes », relève Bénédicte Mittaine Marzac. De plus, 30 médicaments différents (dont 3 nouveaux) ont été délivrés en HAD contre 19 en période de routine (1).

Au total, trois services d’oncologie et un de radiothérapie ont pour la première fois sollicité l’HAD pour des injections de médicaments anti-cancéreux, principalement pour l’immunothérapie, afin d’assurer la continuité des soins. Une « organisation à distance, par téléphone » a donc dû être mise en place, explique Bénédicte Mittaine Marzac. En parallèle, cinq services cliniques ayant l’habitude de recourir à l’HAD ont augmenté le nombre de patients traités à domicile et élargi le panel des médicaments prescrits. Dans ces cas précis, ce fut plus simple : « le circuit et les procédures existaient déjà, les liens avec les cliniciens et les pharmaciens de ces établissements étaient déjà établis ». Pour autant, une discussion s’est engagée au préalable avec chacun d’eux pour identifier les prises en charge qu’il était pertinent ou non de transférer à domicile et sur le volume d’activité que le service d’HAD pouvait ou non absorber.

Suivi et traçabilité des traitements

Par la suite, « les échanges se sont poursuivis avec les médecins et les pharmaciens, notamment pour l’éventuelle adaptation du mode d’administration des molécules, pointe Bénédicte Mittaine Marzac. En hôpital de jour, la voie intraveineuse est souvent privilégiée, y compris pour les prémédications. En HAD, la voie orale, si elle est possible, est proposée pour réduire le temps de présence infirmier au domicile des patients et préserver au maximum l’autonomie de ces derniers. »

Pour fluidifier les process, « nous disposons d’un logiciel spécifique interfacé avec celui des sites prescripteurs, poursuit-elle. Cela nous permet de connaître leurs protocoles, les traitements prescrits et les molécules associées, les volumes d’administration, les prémédications requises, etc. » Pour les PUI, cela facilite le suivi et la traçabilité des traitements, de la prescription à l’administration. « Pour les sites avec lesquels notre logiciel n’était pas interfacé, généralement ceux hors AP-HP et avec lesquels nous ne travaillions pas jusqu’ici, nous leur avons ouvert un accès sécurisé à notre système d’information. »

Adaptation des schémas de prise en charge

À noter que certains schémas de prise en charge ont également été adaptés durant le pic de la crise Covid. « Habituellement, en cas de recours à l’HAD, la première administration des traitements est réalisée en hôpital de jour, après consultation du médecin, de l’hématologue ou de l’oncologue. Avec la pandémie et la peur du coronavirus ressentie par de nombreux patients, de multiples cures ont débuté directement à domicile, en particulier pour les patients à faible risque d’effets secondaires », détaille Bénédicte Mittaine Marzac. De plus, « les bilans biologiques étaient effectués à domicile via l’HAD et les évaluations cliniques par les cliniciens en téléconsultation ». Pour les patients vis-à-vis desquels la solution de l’HAD n’a pas été choisie, « la durée entre les cures a parfois été allongée, notamment pour les immunothérapies, passant de 15 jours à 4 semaines, pour éviter que les patients n’aient à se déplacer trop souvent », complète Marie-Laure Brandely Piat, pharmacienne au sein du Groupe hospitalier Paris Centre (Site de Cochin).

Une mise en œuvre complexe

Naturellement, face au surcroît d’activité durant la première vague, l’organisation de l’HAD a été ajustée. « Nous avons beaucoup plus sollicité les infirmiers libéraux avec lesquels nous avions l’habitude de fonctionner, en particulier pour les traitements dont les temps d’administration étaient inférieurs à 30 minutes », détaille-t-elle. Cela n’a toutefois pas entraîné de « grands bouleversements » : « nous connaissions bien les professionnels en question ». En interne, « un pharmacien, qui jusqu’ici ne travaillait que ponctuellement au sein de notre service, nous a rejoint à temps plein ». Un magasinier est également venu en renfort. 

« L’HAD a ainsi permis la poursuite des traitements anticancéreux sans report pendant la pandémie et une diminution des déplacements inutiles des patients à l’hôpital avec son risque concomitant de transmission de la Covid-19 », note Bénédicte Mittaine Marzac. C’est ce qui ressort de l’étude menée au sein de son service (1). Dès lors, « la place de l’HAD dans la prise en charge des patients atteints de pathologies cancéreuses doit être réévaluée » et « mieux inclue dans les recommandations de prises en charge », d’autant plus « en période de pandémie », insiste-t-elle (2)

Depuis, un pharmacien a quitté le service sans avoir, pour l’heure, été remplacé. L’activité a quelque peu diminué, sans être pour autant revenue au niveau d’« avant Covid ». « Cela répond à un besoin des établissements en termes de souplesse d’organisation dans les services sous tension mais aussi des patients en termes de confort », constate Bénédicte Mittaine Marzac. Ce que confirme Marie-Laure Brandely Piat : « en hématologie, par exemple, il n’y a pas de nécessité à ce que les patients se rendent en hôpital de jour pour recevoir leurs cures intermédiaires ; c’est la raison pour laquelle le recours à l’HAD était fréquent avant la pandémie et l’est toujours aujourd’hui. »

Sources

(1) Afin d’évaluer l’intérêt de l’HAD dans la continuité de la prise en charge des patients par injections anti-cancéreuses pendant la pandémie, une étude a été menée au sein du service HAD de Bénédicte Mittaine Marzac pendant deux périodes de 5 semaines en 2020, avant et pendant le confinement de la population française. Les résultats ont été publiés dans l’article : “COVID-19 outbreak: An experience to reappraise the role of hospital at home in the anti-cancer drug injection”, Mittaine-Marzac B, Zogo A, Crusson JC, Cheneau V, Pinel MC, Brandely-Piat ML, Amrani F, Havard L, Balladur E, Louissaint T, Nivet L, Ankri J, Aegerter P, De Stampa M, in Cancer Medicine, Avril 2021.
(2) Dans un document diffusé en mars dernier, l’HAD a été considérée par les agences régionales de santé comme une alternative intéressante à l’hospitalisation complète pour les patients Covid (pour une « surveillance à domicile renforcée » ou une « sortie précoce de réanimation », par exemple) et non Covid (notamment pour une « prise en charge de patients chroniques stabilisés en alternative d’une hospitalisation » ou des « traitements spécialisés habituellement réalisés en hospitalisation de jour »).

 https://www.centre-val-de-loire.ars.sante.fr/system/files/2021-03/Plaquette_HAD_Covid_CVL.pdf

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Établi en août 2022