Pratiques innovantes
20/04/2023

Système de santé : des solutions pour promouvoir les virages ambulatoire et domiciliaire

Dans son rapport, Soins ambulatoires et à domicile : un virage essentiel, rendu public le 9 février, l’Institut Montaigne pointe du doigt les difficultés pour le système de santé français d’opérer le virage ambulatoire et domiciliaire. Comment y remédier afin de répondre à la demande des usagers du système de santé ?

Les enjeux du système de santé sont connus de longue date : vieillissement de la population, développement des maladies chroniques, inégalités territoriales dans l’offre de soins. Pour y faire face, la France cherche, depuis une vingtaine d’années environ, à se détacher de son organisation hospitalo-centrée, curative, afin de repenser une offre de soins centrée sur les patients et leur lieu de vie.

Comme le rappel l’Institut Montaigne dans son rapport, le virage ambulatoire implique de passer d’un système de soins où l’hôpital est au cœur de toute prise en charge, à une organisation où des médecins de ville et des équipes de soins primaires remplissent le rôle de coordinateurs des parcours de santé.
 

Virage ambulatoire, virage domiciliaire, quelle distinction ?

Les auteurs du rapport rappellent que le virage ambulatoire a été amorcé en France au milieu du 20^e siècle. Il repose sur la possibilité pour les patients d’être pris en charge à l’hôpital sur une journée, sans hospitalisation de nuit. Pour garantir la sécurité du patient et le suivi des soins, de nouvelles modalités de prises en charge ont été développées avec par exemple des actes de chirurgie ambulatoire, l’hospitalisation de jour (HDJ) ou encore à domicile (HAD). Son déploiement implique également un suivi des patients par la médecine de ville. L’enjeu est important à l’heure où les soignants de l’hôpital sont en grande partie concernés par le burn-out. Il s’agit de redonner sa juste place à l’hôpital et de construire des parcours de santé mobilisant le bon acteur, pour le bon soin, au bon moment. Les innovations techniques (robots chirurgicaux), technologiques (télésurveillance) ou encore thérapeutiques (traitements aux modes d’administration moins lourds et délivrés en ville), participent à la mise en œuvre de ce virage ambulatoire. Il se distingue du virage domiciliaire qui lui, implique de favoriser le retour plus rapide à domicile des patients après une intervention à l’hôpital et de permettre davantage de suivi directement au domicile, avec la coordination nécessaire des équipes de soins.
 

Des difficultés de mise en œuvre

Si la France dispose de bons outils pour mettre en œuvre ces virages ambulatoire et domiciliaire, le tournant reste encore difficile à prendre. Le rapport souligne que la Durée moyenne de séjour à l’hôpital (DMS) en France est de 8,8 jours, soit une moyenne supérieure à celle des pays de l’OCDE de 7,6 jours (5 jours aux Pays-Bas et 5,6 jours en Suède). Les causes sont multifactorielles, au premier rang desquelles le manque de coordination entre les acteurs de l’hôpital, de la ville et du domicile, pourtant indispensable à la mise en œuvre des parcours de santé.

Les formations des professionnels de santé sont également insuffisamment tournées vers l’ambulatoire et le domicile. « Au sein de leur formation initiale comme continue, ces derniers demeurent insuffisamment sensibilisés au travail en équipe, à la coordination et aux spécificités de l’exercice en ville comme à domicile », estiment les rapporteurs.

Même problème concernant l’implication des patients, pourtant de plus en plus experts de leurs maladies. Ils sont encore difficilement considérés comme acteurs de leur parcours de santé, tout comme leurs aidants. Une formation des professionnels de santé en ce sens pourrait y remédier.

En parallèle, les modèles de financement et de tarification sont, d’après l’Institut Montaigne, « peu incitatifs », en raison d’une tarification à l’acte, qui n’encourage pas à la coordination entre les acteurs et à l’intégration d’une approche préventive par les professionnels de santé. Les auteurs du rapport encouragent à la pérennisation des modalités de financement au parcours impliquant les acteurs de l’hôpital, de la ville et du domicile. D’autres verrous réglementaires (dotations budgétaires, autorisations de délivrance des traitements en ville par exemple) représentent également des contraintes supplémentaires pour « sortir » certains soins et traitements de l’hôpital.
 

Les pistes d’actions

Pour engager le système de santé dans de nouveaux parcours de soins, l’Institut Montaigne propose six pistes.

Proposition 1 : Construire des espaces d’exercice coordonné entre professionnels des secteurs médical, paramédical et social, adaptés à l’offre et aux besoins locaux de santé. Ces espaces permettront de mutualiser les ressources et de proposer aux patients un guichet unique.

Proposition 2 : Faciliter la coordination entre les professionnels de santé exerçant à l’hôpital, en ville et à domicile, en protocolisant les sorties d’hospitalisation selon les pathologies et les parcours de santé associés.

Proposition 3 : Inclure dans la formation initiale et continue des professionnels de santé, les enjeux de coordination, de travail en équipe et de management, tout en les formant aux outils numériques capables de favoriser cette mise en réseau.

Proposition 4 : Définir des indicateurs de qualité des soins adaptés aux pathologies suivies en ambulatoire, tout en équipant les lieux de soins (hôpital, ville, domicile, médico-social) en applications numériques capables de recueillir et d’analyser ces indicateurs.

Proposition 5 : Développer des nouveaux modèles de financements capables de soutenir à la fois la coordination des professionnels de santé et l’innovation organisationnelle.

Proposition 6 : Créer des modèles d’éducation thérapeutique du patient (ETP) personnalisés, en ville et à domicile, prenant en compte les niveaux de connaissances et d’autonomie du patient, sa pathologie ainsi que son environnement.

Source : rapport Montaigne « Soins ambulatoires et à domicile : un virage essentiel » - février 2023